Form Lapor Diri Mahasiswa PPG Universitas Sanata Dharma
DATA DAN DOKUMEN PRIMER
ID SIMPKB / NO UKG
:
*
KLIK UNTUK MELANJUTKAN
Periode
:
Jenis PPG
:
Nama Lengkap
:
* Nama harus sesuai dengan data nama di SIMPKB
Bidang Studi
:
Jenis Kelamin
:
*
Tempat Lahir
:
Tidak ada di daftar *
Tanggal Lahir
:
* (Format: dd-mm-yyyy, Contoh:01-01-2000)
NIK / No. KTP
:
*
Nama Ibu Kandung
:
*
No Telp
:
No Telp Rumah No HP SMS No HP WA *
Email
:
* Alamat email yang masih aktif dan sering digunakan
 
Univ asal pendidikan terakhir (S1/D3/D2)
:
Cari Universitas
*
Program Studi
:
*
 
NISN
:
* Isikan dengan 00 jika tidak ada NISN
Kewarganegaraan
:
*
Agama
:
*
Alamat Sesuai KTP
:
*Lengkap
Propinsi
:
*
Kabupaten
:
*
Wilayah/Kecamatan
:
*
Nama Desa/Kelurahan
:
*
Nama Dusun
:
*
RW
:
*
RT
:
*
Nama Jalan
:
*
Kode Pos
:
*
 
Terima KPS
:
*(Kartu Indonesia Sehat atau Kartu Indonesia Pintar)
Nomor KPS
:
 
NIK / No. KTP Ayah
:
* Isikan 00 jika tidak ada
NIK / No. KTP Ibu
:
* Isikan 00 jika tidak ada
Upload Berkas
Pastikan file dokumen berbentuk PDF (kecuali pas foto berbentuk jpeg), dengan Format Nama File yakni :
Nama Lengkap-ID SIMPKB-Nama Dokumen
Contoh :
Yoanna Krisnawati-00001-KK
Yoanna Krisnawati-00001-Akta Kelahiran
 
Ijazah S1  
Add file
*
KTP Peserta  
Add file
*
Pakta Integritas Bermaterai (diunduh dari SIMPKB)  
Add file
*
Kartu Keluarga  
Add file
*
DATA DAN DOKUMEN SEKUNDER
Transkrip Nilai S1  
Add file
*
Akta Kelahiran  
Add file
*
NPWP (jika memiliki)  
Add file
Surat Keterangan Bebas Napza dari BNN atau yang Berwenang  
Add file
*
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Surat asli dari RSU/Puskesmas setempat)  
Add file
*
SKCK  
Add file
*
Pas Foto Berwarna ukuran 4x6  
Add file
* format .JPEG atau .JPG
(dengan background merah, memakai jas hitam, baju putih berdasi, bagi yang berhijab memakai hijab hitam, dan wajah terlihat dengan jelas)
Setelah Klik LAPOR DIRI SELESAI data sudah TIDAK DAPAT DIUBAH. Untuk itu, mohon dipastikan kembali kebenaran data sebelum Klik LAPOR DIRI SELESAI Apabila data belum lengkap silakan Klik SIMPAN